İntersfinkterik Rezeksiyon

Alt rektum kanserlerinde sfinkter koruyucu cerrahi en çok tartışılan konulardan biridir. Günümüzde çeşitli teknik  olanaklar nedeni ile sfinkterleri pek çok hasta için korumak olanaklı hale gelmiştir. Önemli olan hastanın dışkılama fonksiyonlarını korumaya çalışırken  onkolojik ilkelerden taviz vererek lokal nüks ve uzak metastaz riskini artırmamaktır.

Alt rektum kanserinde geleneksel cerrahi yöntem abdominoperineal rezeksiyondur (APR). Bu ameliyatta anal kanal da çıkarılır. Sfinkter koruyucu cerrahi bazı tekniklerle anal kanalın çıkarılmadan rektum tümörünün çıkarılmasına izin vermektedir.

Çok  aşağı  yerleşimli  ve/veya  anal  kanala uzanan rektum kanserlerinin tedavisinde distal sınırın 1 cm’nin üzerinde olmasının yeterli olduğunun gösterilmesinden sonra sfinkter koruyucu cerrahi teknikler; intersfinkterik rezeksiyon (İSR) ve koloanal anastomoz APR’ye alternatif bir  yöntem  haline  gelmiştir.

Tüm  serilerde gösterilememesine  karşın  bazı  çalışmalarda, aşağı  yerleşimli  rektum  kanserlerinde  preoperatif kemoradyoterapi (KRT) ile sfinkter koruyucu cerrahi yapılabilirliği arttırılmıştır. Dentat çizgiden 3 cm daha yukarıda yerleşmiş ve sfinkter kompleksi tutulmamış  olgulara  aşağı  anterior  rezeksiyon yapmak  ve  anastomozu  çift  stapler  tekniği  ile gerçekleştirmek  mümkün  olmaktadır.  Daha aşağı yerleşimli tümörlerde ise sfinkter koruyucu teknikler uygulanabilir. İSR genellikle dentat çizgiden 1.5-3.0 cm daha yukarıdaki tümörlere uygulanır.

Ancak İSR’nin dentat çizgiden 0.5-1.5 cm daha yukarıdaki tümörlere de uygulanabildiği bildirilmiştir. Tümörün ne kadar altına inilerek temiz sınır sağlanacağı konusunda tam bir uzlaşma yoksa da genellikle 1-2 cm distal sınır yeterli bulunmaktadır.

Diğer bir tartışma konusu da ne kadar sfinkter  tutulumunun  (lokal  invazyonun)  İSR  için kabul  edilebilir  olduğudur.  Bazıları  internal sfinkter tutumu olduğunda İSR uygulayabildiklerini öne sürerler.

Bir grup, eksternal sfinkter tutulumunu İSR için kontrendikasyon kabul eder. Diğerleri  ise  pelvik  taban  kaslarının  tutulumunu  kontrendikasyon  olarak  kabul ederler.  İSR endikasyonu konulmadan önce dikkatli bir fizik muayene yanı sıra endoanal ultrasonografi  (ERUS),  endorektal-coil  manyetik  rezonans (ERC-MR),  pelvik  manyetik  rezonans  (MR) görüntüleme  yöntemlerini  kullanmak  önemlidir.  Lokal  ileri  tümörlerde,  preoperatif  KRT ile tümörde evre gerileme ve boyutsal küçülme sağlanan hastalarda İSR yapılabilmektedir.

Neoadjuvan  tedavi  alan  hastalarda  cerrahiden önce yeni görüntülemeler yaparak tümörü tekrar değerlendirmek çok yararlı olur. Bazı olgularda ameliyat sırasında “frozen section” göndererek temiz sınır elde edildiğinden emin olmak gerekebilir.