Meme Kanseri

Süt bezlerini veya kanalları döşeyen hücrelerin genetik yapılarında bozulma olmasına ve kontrolsüz olarak çoğalmasına meme kanseri denir. Memedeki hücre yapılarının bozulma nedeni tam olarak bilinmese de bazı durumlarda riskin arttığı yapılan araştırmalarca kanıtlanmıştır. Yazımızda meme kanserinin bu risk faktörleriyle birlikte; belirtilerini, çeşitlerini ve tedavi yöntemlerini anlatacağız.

Farklı öngörümsel özellikleri nedeniyle meme kanserleri erken, lokal ileri ve metastatik olmak üzere üç büyük gruba ayrılmıştır.

1) Erken Evre Meme Kanserleri

Erken evre meme kanserlerinin büyük çoğunluğunda belirti memedeki kitledir. Diğer semptomlar meme başı akıntısı, meme başında çökme, çekilme ve kaşıntıdır. Kadınlar nadiren koltuk altındaki şişlik yakınması ile de başvurabilir.

Meme kanserleri en sık olarak üst dış kadranda (yüzde 45) görülür. Diğer kadranlarda görülme sıklığı sırasıyla santral (yüzde 25), üst iç (yüzde 15), alt dış (yüzde 10) ve alt iç (yüzde 5) şeklindedir.

Klinik muayenede sert, düzensiz sınırlı, ağrısız, mobil olmayan (ancak meme dokusu ile birlikte hareket ettirilebilir) kitle yoklanır. Erken evre meme kanserinde aksillada mobil ve birbirine yapışık olmayan lenf nodülleri yoklanabilir.

Tanı Yöntemleri

  • Mamografi: Genellikle 35 yaş altındaki kadınların tanısında fazla yardımcı değildir. Çünkü bu dönemde meme parankimi yoğundur.
  • Ultrasonografi: Genç kadınlarda mamografi sayesinde daha fazla bilgi alınır. Malign tümörlerde kan akımı artmıştır ve kan damarlarının şekli radialdir.
  • MRI
  • Sitoloji: Meme başı akıntısının veya kist sıvısının sitolojik incelemesi ender olarak yardımcı olabilir.
  • Meme biyopsisi:
    • İnce iğne aspirasyon biyopsisi: 22 g.(gauge)‘lık ince iğne kullanılarak yapılır. Malignite tanısı koymada yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir.
    • Kor iğne biyopsisi: Daha geniş doku örneği alınmasını sağladığı için ince iğne aspirasyon biyopsisine üstünlük göstermektedir. Ayrıca hormon reseptör tayini gibi ileri patolojik testlerin yapılmasına da olanak sağlar.
    • İnsizyonal biyopsi: Kitleden cerrahi olarak tamamını çıkarmadan ufak bir parça alınması işlemidir.
    • Eksizyonal biyopsi: Cerrahi olarak kitlenin tamamının çıkarılması işlemidir.

Erken Evre Meme Kanserlerinin Tedavisi

Günümüzde erken evre meme kanserinin primer tedavisi cerrahidir. Meme kanserinin cerrahi tedavisi meme ve koltuk altına yönelik yapılmaktadır. Memedeki tümörün çıkarılması amacıyla koruyucu meme cerrahisi (tümörektomi, geniş lokal eksizyon, lumpektomi, kadranektomi) veya mastektomi (cilt ile beraber tüm meme bezinin ve pektoral fasyanın çıkarılması) işlemi uygulanır. Mastektomi ile birlikte aksiller küraj işlemi de yapılır ise bu işlem modifiye radikal mastektomi diye adlandırılır. Yapılan ileriye yönelik çalışmalar radikal cerrahi rezeksiyonların uzun dönem sürvi sonuçlarını değiştirmediğini göstermiştir. Bu nedenle son yıllarda koruyucu meme cerrahisi daha çok tercih edilmektedir.

Koruyucu meme cerrahisi aşağıdaki durumlarda kabul gören bir yaklaşımdır:

  • Tek odaklı (ünifokal), 2 cm'den küçük tümörler
  • Meme hacminin iyi bir kozmetik sonuç elde etmek için yeterli olması
  • Tümörün geniş lokal çıkarılmasının mümkün olması
  • Lokal nüks olasılığını azaltmak için hastanın radyoterapi yapılmasını kabul etmesi veya radyoterapi yapılmasına engel bir durumunun olmaması
  • Piyesin patolojik incelenmesinde eksizyon kenarlarında tümör hücreleri içermeyen sağlam bölümün bulunması
  • Hastanın koruyucu meme cerrahisini tercih etmesi

Aşağıdaki durumlarda uygun cerrahi yaklaşım mastektomidir:

  • Çok odaklı (multifokal) veya çok merkezli (multisentirik) tümörler
  • Santral lokalizasyonlu tümörler
  • İyi bir kozmetik sonucun elde edilemeyeceği küçük memeler
  • Mamografide tümörün çevresinde veya tek başına malign tipte yaygın mikrokalsifikasyonların bulunması
  • Tekrar yapılan eksizyonlara rağmen tümörsüz cerrahi kenarın elde edilememesi
  • Kollajen doku hastalığı (göreceli kontrendikasyon)
  • Hasta tercihi

Lokal nüks oranlarını önemli derecede azalttığı için koruyucu meme cerrahisi sonrasında radyoterapi uygulanmaktadır.

Son zamanlardaki çalışmalar erken evre meme kanserli hastaların %70-80’inde aksiller lenf nodülü metastazı olmadığını göstermiştir. Bu nedenle SLN biyopsisi, gereksiz ALND yapılmasını önleyen bir yöntemdir.  Sentinel lenf nodülü memeden drene olan ilk nodül veya nodüllerdir.

MKC ‘den sonra meme içerisinde nüks tespit edildiği zaman mastektomi yapılması standart tedavidir.

2) Lokal İleri Meme Kanserleri

Erken, lokal ileri ve metastatik olmak üzere üç büyük gruba ayrılan meme kanserlerinin yaklaşık üçte biri lokal ileri evrede karşımıza çıkar.

Tanı sırasında kullanılabilir olan T3N1M0 dışındaki N2 tümörleri kapsayan Evre IIIA, T4 tümörleri içeren Evre IIIB ve N3 tümörlerin bulunduğu Evre IIIC bu grupta yer almaktadır. Neoadjuvant kemoterapi sonrası meme koruyucu cerrahi tedavi uygulanan büyük Evre IIA tümörler bu tanımın dışındadırlar.

Eğer hasta, tümör boyutu dışında diğer meme koruyucu tedavi kriterlerine uymakta ise büyük evre IIA, IIB ve T3N1M0 tümörlerde neoadjuvant tedavi sonrası meme koruyucu cerrahi tedavi seçeneği de kendisine belirtilmesi gereken bir zorunluluk haline gelmektedir.

Lokal ileri tümörler genellikle deri veya göğüs duvarına infiltrasyon bulguları ile ya da aynı taraf aksillada fiske lenf nodülleri ile ortaya çıkmaktadırlar.

Lokal ileri meme kanserleri içerisinde en hızlı seyirli ve olumsuz prognoza sahip tümörler enflamatuar karsinomlardır.

Genellikle neoadjuvant kemoterapi kombinasyonunun sonrasında cerrahi tedaviyi takiben adjuvant kemoterapi, radyoterapi ve reseptör durumuna göre endokrin tedavi yaygın olarak kullanılan sıralamayı oluşturmaktadır.

3) Metastatik (Uzak Metastazlara Cerrahi Yaklaşım)

Meme kanserinde en sık görülen uzak metastazlar sırasıyla kemik, akciğer, beyin, karaciğer ve böbreküstü bezi metastazlarıdır. Nadir olarak gastrointestinal sistem metastazlarına da rastlanmaktadır.

Akciğer (Toraks) Metastazları

Akciğer, kemikten sonra meme kanserinin en sık metastaz yaptığı organdır. Meme kanseri metastazlarının yüzde 17’si akciğer metastazlarıdır.

Akciğer metastazlarının cerrahi rezeksiyonu standart uygulama değildir. Ancak primer tümörün lokal kontrolünün sağlandığı sınırlı akciğer metastazının söz konusu olduğu seçilmiş olgularda gündeme gelir.

Meme kanserli hastalarda en önemli sorunlardan birisi de malign plöral efüzyondur.

Bunlardan başka, perikard metastazları perikard efüzyonuna ve buna bağlı kalp tamponadına neden olabilirler.

Merkezi Sinir Sistemi (Beyin) Metastazları

Meme kanseri, akciğer kanserinden sonra beyne en sık metastaz yapan ikinci kanser türüdür. Primer tümör tanısını izleyen 3 yıl içinde meme kanserlerinin yüzde 10-25’i beyne metastaz yapmaktadır. Cerrahi tedavi için en uygun olanı soliter metastazdır.

Parankimal, leptomeningeal ve spinal metastazların tanısında altın standart “Gadolinium-enhanced” manyetik rezonans incelemesidir. Tanıyı kesinleştirmek için en uygun yöntem ise stereotaktik iğne biyopsisidir.

Cerrahi tedavi uygulansa da 1 yıllık sağ kalım %45’i, 2 yıllık sağ kalım ’yi aşmamaktadır.

Karaciğer Metastazları

Meme kanseri hastasında karaciğer metastazının varlığı genellikle geniş yayılımın göstergesi olup kötü prognoz işaretidir. Ortama sağ kalım süresi 4-12 ayla sınırlıdır.

Cerrahi tedavi endikasyonu tartışmalı olmakla birlikte en uygun adaylar karaciğer dışında metastazı bulunmayan ve tek lezyonu olan hastalardır.

Adrenal Metastazları

Adrenal (sürrenal) glandlar akciğer, karaciğer ve kemiklerden sonra 4. sıklıkta metastaza maruz kalan organlardır. Buraya en çok metastaz yapan kanserler ise akciğer ve meme kanserleridir.

Metastaz tarama amacıyla kullanılan PET (positron emission tomography) % 95-100 hassasiyetle bu lezyonları ortaya koymaktadır.

Meme Kanserinde Risk Faktörleri

2007 istatistiklerine göre meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türüdür. Tüm kanserlerin yüzde 26’sını oluşturur. Akciğer kanserinden (yüzde 26) sonra kansere bağlı ölümlerde ikinci sırayı meme kanseri (yüzde 15) alır. Meme kanserinde birçok risk faktörü olmasına rağmen meme kanseri gelişen kadınların yüzde 70’inde hiçbir risk faktörü bulunmamaktadır.

  • Yaş: Meme kanseri daha çok postmenopozal dönemde görülür. Meme kanseri sıklığı menopoza kadar her 10 yılda iki katına çıkar. 65 yaş üstündeki kadınlarda genç kadınlara göre risk 6 kat fazladır.
  • Genetik faktörler: Meme ve yumurtalık kanserine yatkınlık genleri olarak tanımlanan BRCA1 ve BRCA2, 17 ve 13. kromozomda yerleştirmiştir. BRCA1 geni olan kadınların yaşamları boyunca yüzde 60-85 meme kanseri, yüzde 10-40 over (yumurtalık) kanseri gelişme riski vardır. BRCA2 geni ailevi olgularda meme kanserinin ortaya çıkışında ve bilateral (çift taraflı) oluşumunda rol alan bir gendir. Bu geni taşıyanlarda meme kanseri oluşma riski yüzde 87’dir.
  • Aile hikayesi: Ailede meme kanseri hikayesi olması önemli bir risk faktörüdür. Bu risk birinci derece akrabaların (anne, kız kardeş, çocuk) meme kanseri varlığı olması durumunda daha yüksektir. Ailedeki meme kanserli hasta sayısı artınca bu risk artar. Meme kanserli hastaların anneleri normal popülasyona oranla 2 kat, kız kardeşleri ise 2.5 kat meme kanseri gelişme riskine sahiptir. Kanserin bilateral olması meme kanseri riskini 5 kat artırır. Premenopozal bilateral kanseri olan bir hastanın yakınlarında risk artışı 9 kattır. Anne ve kız kardeşinde meme kanseri bulunan bir genç kadında yaşam boyu meme kanseri gelişme riski yüzde 50’dir.
  • Menarş ve menopoz yaşı: Erken ilk adet ve geç menopoz, kadınların hormonlara maruz kaldığı süreyi arttırdığı için meme kanseri riskini de arttırır. Adetin geciktiği her yıl meme kanseri riski yüzde 20 azaltmaktadır. 55 yaşından sonra menopoza giren kadınlarda meme kanserine yakalanma riski, 45 yaşından sonra menopoza girenlerin iki katı kadardır.
  • İlk hamilelik-ilk doğum yaşı: Nulliparite ve ilk doğumu geç yaşta yapmak meme kanseri riskini artırırken erken yaşta doğumla sonlanmış gebelik meme kanseri riskini yüzde 10-13 azaltmaktadır. İlk doğumu 30 yaşından sonra yapan kadınlar 20 yaş öncesinde ilk doğum yapan kadınlara göre 2 kat fazla kanser riskine sahiptir. Paradoksal olarak farklı bir yaklaşım olarak 35 yaş sonrasında hamilelikteki risk hiç doğurmamış kadınlara göre daha fazladır. Erken yaşta ikinci doğum meme kanserinde ek azalma sağlar.
  • Laktasyon (Süt dönemi): Bazı çalışmalar laktasyonun meme kanseri riskini azalttığını ileri sürmektedir.
  • Geçirilmiş meme kanseri: Meme kanseri tanısı olan hastalarda diğer taraf için meme kanseri gelişme riski her yıl için yüzde 0.5-1’dir. Bu risk meme kanseri tanısı konulduğu yaşa göre değişir.
  • Benign meme hastalığı: Basit kist, fibrozis, basit fibroadenom, duktus ektazisi gibi hücrelerde artma olmayan selim lezyonlar riski artırmaz. Atipik hiperplazi olan kadınlarda 4.5 kat, atipik hiperplazi yanında birinci derece yakınında meme kanseri öyküsü olanlarda 9 kez risk artışı olur.
  • Oral kontraseptifler (OKS): OKS kullanımı ile meme kanseri ilişkisi tartışmalıdır.
  • Hormon replasman tedavisi (HRT): HRT’nin uzun süre kullanımı ile meme kanseri risk artışında bir ilişki mevcuttur. Risk artışı daha çok kombine preperatlarla olmaktadır. Östrojen ve progesteron kombinasyonlarının 5 yıl kullanımı yüzde 26 riskartışına sebep olur.
  • Obezite: Obezite postmenopozal hastalarda riski iki kat artırmasına karşın premenopozal kadınlarda obezite koruyucu gibi görünmektedir.
  • Alkol: Çalışmalar alkol alımının meme kanseri riskini artırdığını göstermektedir. Günde 15 gr veya daha fazla alkol tüketimi, içmeyenlere göre riski yüzde 50 artırır.
  • Diyet: Yağdan zengin diyetle beslenmenin meme kanseri riskini arttırdığı konusunda karşıt görüşler mevcuttur. A, C ve E vitamini alımı, premenopozal meme kanseri insidansını azaltabilmektedir.
  • Sigara
  • Fiziksel aktivite: 40 yaş altında haftada 4 saat veya daha fazla egzersiz yapan kadınların meme kanseri riski, hiç egzersiz yapmayan kadınlara göre yüzde 60 azalır.
  • Radyasyon: Radyasyona bağlı meme kanseri gelişimi radyasyona maruz kalma süresi ile ilişkilidir ve uzun sürede gelişir. 40 yaşından sonra mamografi risk artışı anlamlı değildir ve tarama mortalitede azalma ile birliktedir.

Meme Kanserinde Özel Durumlar

Gebelik ve Meme Kanseri

Meme kanseri gebelik döneminde görülen kanserler arasında sıklık ve ölüm oranı açısından ilk sırada yer alır. Görülme sıklığı yüzde 0.2-3.8 arasında olup ortalama her 3000 gebelikte bir ortaya çıkmaktadır. Ortalama görülme yaşı 32-38’dir.

Klinik olarak şüpheli kitlelere ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılmalıdır. Evre I-II’de kemik sintigrafisi gebelik sonuna kadar ertelenebilir.

Gebelikle ilişkili meme kanserlerinin cerrahi tedavisinde seçkin yöntem modifiye radikal mastektomidir. Radyoterapinin gebelik süresince fetüs için zararları vardır. Meme koruyucu cerrahi ikinci trimester sonu ve sonrasına; radyoterapi ise doğum sonrasına bırakılarak yapılabilir. Hormon tedavisi, tamoksifen ve aromatoz inhibitörlerinin fetüse potansiyel yan etkilerinden dolayı doğum sonrasına kadar geciktirilmelidir.

Erkeklerde Meme Kanseri

Tüm meme kanserlerinin yüzde 1’inden azını erkek meme kanseri oluşturur. Kadınlardan 5-8 yaş daha geç tanı konulur. 5-93 yaş arasında görülmesine rağmen, ortalama görülme yaşı 60-65 yaş arası olarak tespit edilmiştir.

Erkekteki meme kanserlerinin yüzde 40 kadarı jinekomasti ile birlikte bulunur.

Erkek meme kanserlerinin genel tedavi prensipleri kadındaki ile aynıdır. Meme ve aksillaya (koltukaltı) lokalize hastalıkta yapılacak ameliyat modifiye radikal mastektomidir. Metastatik hastalıkta orşiektomi, adrenalektomi ve hipofizektomi gibi ablativ hormonal tedaviler yapılabilmektedir.

Bilateral (Çift Taraflı) Meme Kanseri

Lobuler karsinoma in situ’da, BRCA 1-2 taşıyıcılarında, meme kanseri gelişme riski yüksek olan hastalarda yapılabilen proflaktik mastektomide meme kanseri riskini tam olarak ortadan kaldırılmasa da meme kanseri görülme oranını yüzde 85-90 azaltabilir. Bilateral meme kanserinin tedavi prensipleri tek taraflı meme kanseri ile aynıdır. Meme koruyucu cerrahi, uygun hastalarda uygulanabilir.

Paget Hastalığı

Paget hastalığı, memenin duktal sisteminin herhangi bir yerinde gelişen intraduktal karsinomun meme başı ve areolayı infiltre etmesi sonucu ortaya çıkan meme hastalığıdır. En sık görülme yaşı 55-60 arasıdır. Genellikle tek taraflıdır. Paget hastalığında çoğunlukla egzamaya benzer bir şekilde ülserasyon gösteren meme başı görünümü olur. Meme başı areola değişiklikleri bulunan bir hastada kesin tanı için meme başı ve areoladan tam kat biyopsi yapılır.

Cerrahi tedavi seçiminde genellikle mastektomi tercih edilmekle birlikte uygun vakalarda meme koruyucu cerrahi uygulanabilir.

İnflamatuar Meme Kanseri

İnlamatuar meme karsinomu memenin kırmızı, sıcak, ödematöz bir hal aldığı mastiti taklit eden klinik bir tanımdır. (Mastit, süt kanallarının tıkanmasından kaynaklı ve genellikle enfeksiyonla seyreden meme inflamasyonudur.) Üç yıllık prognozu yüzde 30-40 olan, lokal ileri bir meme tümörüdür. Evrelemede inflamatuar meme kanseri T4 olarak evrelendirilir. Neoadjuvan kemoterapi tümör çapını küçültür ve nüks riskini azaltır. Ardından uygun hastalarda modifiye radikal mastektomi uygulanır. Sonrasında adjuvan kemoterapi ve radyoterapi yapılarak tedavi tamamlanır.

Memenin İn Situ Kanserleri

Duktal Karsinoma İn Situ (DKİS)

Duktal Karsinoma İn Situ (noninvaziv, noninfiltran veya intraduktal karsinom) duktus sistemin içinde sınırlı kalmış, invazyon göstermeyen malign hücre proliferasyonunu ifade etmektedir.

50 yaş civarındaki kadınlarda görülür. Hastaların yüzde 70’i postmenopozal dönemdedir.

DKİS tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler mastektomi ve meme koruyucu cerrahidir.

Hastalığın yaygınlığı (boyut), rezeksiyon sınırı (+ veya -) ve lezyonun gradı lokal kontroüu etkileyen öngörümsel faktörlerdir.

Lobular Karsinoma İn Situ (LKİS)

Resim: LKIS

LKİS hemen daima 35-55 yaşları arasındaki premenopozal ve hormon replasman tedavisi gören postmenopozal kadınlarda bulunur.

LKİS sonrası invaziv kanser gelişme sıklığı yüzde 4-35 arasında değişmektedir.

LKİS tanısı konmuş ve hastalıklarının kanser değil de bir risk faktörü oluğunu bilmelerine rağmen bazı kadınlar için kanser olma tehdidi altında yaşamak ve daha sonra kanser olabileceği gerçeğini bilmek katlanılamaz bir durum olduğu için rekonstrüksiyonlu veya rekonstüksiyonsuz mastektomiyi tercih etmelerine neden olur. Oysa mastektomi tedavi edici değil önleyici bir tedavi işlemidir. Seçilirse her iki meme eşit risk altında olduğu için bilateral (iki taraflı) yapılmalıdır.