Mukozal örtülerden lümene doğru büyüyen kabarıklıklar genel olarak polip olarak isimlendirilir. Polipler tek ya da çok sayıda (multipl) olabilir. Çok fazla sayıda (100’den çok) ve yaygın olduğunda polipozis olarak adlandırılır. Kaynaklandığı kolon duvarına bir pedikül ile tutunabildiği gibi (saplı polip), duvara geniş bir tabanla da oturabilir (sesil polip).
Oysa kolorektal (KR) bölge, özellikle yaşlı popülasyonda, poliplerin en sık olarak görüldüğü kısımdır. Selim ve habis KR tümörlere ait sınıflama Tablo-1’de verilmiştir.
Tablo-1: Selim ve habis kolorektal tümörler
A- Non-neoplastik (selim) polipler
Hiperplastik polipler
Hamartomatöz polipler
İnflamatuar polipler
Lenfoid polipler
B- Neoplastik epitelyal lezyonlar
Selim
Adenom
Habis
Adenokarsinom
Karsinoid tümör
Anal bölge karsinomu
C- Mezenkimal lezyonlar
Gastrointestinal stromal tümörler (selim ve habis)
Diğer selim lezyonlar
Lipom
Nörom
Anjiom
Kaposi sarkomu
D- Lenfomalar
KR adenom ve KR karsinomların (KRK) gelişiminde, yaş en önemli risk faktörlerindendir. 40-50 yaşından sonra sıklaşmakta ve yaşla birlikte hem adenom hem de karsinom insidansı belirgin olarak artmaktadır.
KRP’lere en sık olarak distal kolonda ve kısmen de çekumda sık olarak rastlanır.
Polip-kanser sekansı
KR kanserlerin çok büyük bir bölümü (>%90), daha önce gelişmiş adenomlardan kaynaklanmaktadır (polip-kanser sekansı).
Genetik
Günümüzde KR kanserin büyük oranda genetik bir hastalık olduğu kabul edilmektedir.
KR karsinogenez ile ilgili genler üç gruba ayrılabilir: proto-onkogenler, tümör baskılayıcı (supressör) genler ve DNA uyumsuzluklarının onarımı ile ilgili (mismatch repair: MMR) genler (Tablo-2).
Tablo-2: Kolorektal karsinogenezde rol oynayan genler
Gen Katagorisi Gen adı Klinik önemi
A- Proto-onkojenler
K-ras Sporadik adenomlar (geniş ve villöz), kanser, ülseratif kolit
src
c-myc
B- Tümör supressör genler
APC FAP
DCC İlerlemiş adenom ve kanser
p53 Kötü prognostik gösterge
MCC
DPC4
C- DNA mismatch repair genleri
HMSH2 HNPCC
MLH1 HNPCC
PMS1 HNPCC
PMS2 HNPCC
FAP: Familial Adenomatous polyposis, HNPCC: Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer
APC: Adenomatous Polyposis Coli DCC: Deleted in Colorectal Cancer
MCC: Mutated in Colon Cancer
Aile hikayesi
Birinci dereceden akrabalarında KR adenom ya da karsinomu olan fertlerde, KR adenom gelişme riski orta derecede (1,5-2 kat) artmıştır.
Diyet ve yaşam tarzı
Yağlar, kolon mukozası için toksiktir. Oleik asitten zengin yağlar (zeytinyağı, balık yağı) kanserojen değildir. Monoansature yağ asitleri (omega 3 ve 6 yağ asitleri), poliansature ve sature yağlara nazaran daha az kanserojendir. Doymamış hayvani yağların ve aşırı doymuş bitkisel yağların tüketimi, kolon mukozasında kanser gelişme olasılığını artırmaktadır. Yüksek lifli, düşük yağlı diyet tüketimi de, tümörlerin gelişimine karşı koruyucu etki göstermektedir. Vitamin A, C, E gibi antioksidanların ve kalsiyumun (3 gr/gün) da mukozal proliferasyonu azalttığı ve kanser oluşumunu engelleyebileceği öne sürülmüştür.
NON-NEOPLASTİK POLİPLER
KR mukozada rastlanan poliplerin çok büyük bir çoğunluğunu (>%90) oluştururlar, displastik değişiklikler göstermezler ve tek başlarına malignite potansiyelleri yoktur.
I- HİPERPLASTİK (METAPLASTİK) POLİPLER
Kolon ve rektumda rastlanan poliplerin yüzde 90’ı hiperplastik poliptir. Genellikle 0.5 cm’den küçüktürler (dimunutif polip) ve mukozal bir kalınlaşma şeklinde kendini belli ederler. Genellikle birden çokturlar. Belirgin olarak distalde (sigmoid kolon ve rektum) yerleşmeye eğilimlidirler ve yaş ilerledikçe görülme sıklıkları artar. Hiperplastik polipler, iyi diferansiye epitelden ibarettirler ve displazi ya da adenomatöz bir gelişim göstermezler. Kanserleşme eğilimleri yoktur, ancak adenom ya da karsinomlarla birlikte de bulunabilirler.
II- HAMARTOMATÖZ POLİPLER
Hamartom, normal dokuların anormal konfigürasyonu olarak tanımlanır ve non-neoplastik bir gelişim olarak kabul edilir. Kolon ve rektumda hamartomatöz yapıda polip olarak, juvenil polip ve Peutz-Jeghers polipleri önem taşır
Juvenil polip (Retansiyon polibi)
Juvenil polip, mukozal elemanların fokal hamartomatöz bir malformasyonudur. Soliter poliplerde malignite potansiyeli yoktur.
III- İNFLAMATUAR (PSÖDO) POLİPLER
İnflamatuar polipler, en sık olarak kolon mukozasının kolitis ülseroza (KÜ), Crohn koliti gibi kronik inflamatuar hastalıklarının seyri esnasında ortaya çıkarlar. Prekanseröz değildirler.
IV- LENFOİD POLİPLER
Genellikle asemptomatiktirler ve klinik olarak önemleri yoktur.
NEOPLASTİK POLİPLER
KR adenomlar, malignite gelişme riski açısından, boyutları, histopatolojik yapıları ve gösterdikleri displastik değişiklikler göz önüne alınarak değerlendirilirler.
a) Adenomun boyutu
Adenomların büyük bir kısmı (yüzde 90) 1,5 cm’den küçüktür ve malignite potansiyelleri çok azdır. Adenom boyutu büyüdükçe, ağır displazi ve malignite gelişme riski artmaktadır. Çapı >4 cm. olan sesil villöz adenomlarda ise kanserleşme oranı % 40 civarındadır.
b) Adenomun histopatolojik yapısı
I- TUBULER ADENOM (Yüzde 70-85): En sık rastlanan KR adenom tipidir. Kanserleşme riski yüzde 5 gibi oldukça düşük düzeydedir.
II- TUBULOVİLLÖZ ADENOM (Yüzde 10-25): Kanserleşme oranı yüzde 20 civarındadır.
III- VİLLÖZ ADENOM (yüzde 5): Villöz adenomların ortalama yüzde 40’ı kanserleşir. Senkron ve metokron kolon kanserleri, sıklıkla villöz adenomlarla beraber bulunur.
c) Adenomda displazi
Daha önceleri displaziler hafif (mild), orta (moderate) ve ağır (severe) dereceli olarak sınıflandırılırdı. Günümüzde ise, ilk iki tip beraberce düşük (low-grade), üçüncü tip ise yüksek (high-grade) derecede displazi olarak sınıflandırılmaktadırlar. Yüksek dereceli displaziler, insitu / intramukozal karsinom olarak da kabul edilirler. Polipin boyutu ve villöz komponenti arttıkça, adenomdan karsinom gelişme oranı da artmaktadır.
En sık rastlanan yakınmalar gizli ya da belirgin rektal kanama, barsak alışkanlıklarında değişiklikler (kabızlık-ishal), karın ağrısı, geniş adenomlarda bazen obstrüksiyon bulguları, rektal prolapsus, intussussepsiyon ve geniş villöz adenomlarda nadiren görülebilen sulu diarelerdir.
KRP tanısı genellikle baryumlu kolon grafisi ile ya da endoskopik olarak konur.
Çıkartılan polipin histolojik yapısına göre takip edilmesi gereken yol şöyledir:
I) Non-neoplastik tipte poliplerde, polipektomi işlemi tedavi için yeterlidir ve takip gerekli değildir.
II) Neoplastik tipte poliplerde ise, tedavinin tipi ve takip programı önem kazanır.
a- Adenom yapısındaki polipler tam olarak çıkartıldığında tedavi edilmiş olur ve daha sonra takip programına alınır. Takipte, 3-6 ay (bazı kaynaklara göre de 1 yıl) sonra endoskopik kontrol uygulanır. Ancak inkomplet eksizyon ya da nüks saptanmış ise, yeniden rezeksiyon yapılır ve 1 yıl sonra kontrole çağırılır. Kontrolde sorun yoksa, ilerisi için 3-5 yıllık periyotlarla takip önerilir.
b- Karsinom gelişen polipler için sergilenecek yaklaşım aşağıda özetlenmiştir.
Non-invazif karsinomlarda (in situ/intramukozal), lenfatik yayılım riski yok denecek kadar az kabul edilir. Bu nedenle, in situ karsinomlarda tam olarak yapılmış endoskopik polipektomi yeterlidir.
İnvazif karsinomlu poliplerde ise, lokal nüks ve regional lenf nodlarına (LN) metastaz riski arttığından, tedavilerinde farklı yaklaşımlar söz konusudur.
Endoskopik polipektomi ile çıkartılan ve invazif karsinom geliştiği saptanan saplı poliplerde aşağıdaki uygun (favorable) kriterler mevcutsa, yapılmış olan polipektomi işlemi yeterlidir: a- Polipin tam olarak çıkarıldığından emin olunması, b- Polipin histopatolojik olarak tümör tipi, invazyon derinliği, diferansiyasyon ve cerrahi sınır açısından tam olarak incelenebilmesi, c- Kanserin kötü diferansiye olmaması, d- Lenfovasküler invazyonun olmaması, e- Cerrahi sınırın temiz olması (2 mm. ya da daha uzak). Eğer 3-6 ay sonraki endoskopik kontrollerde sorun yoksa, selim polipler gibi, 3-5 yıllık kontrol programına alınırlar. Bu kriterleri karşılamayan (unfavorable) ilk üç seviyedeki saplı poliplerde, ayrıca 4. seviyede invazyon gösteren saplı poliplerde ve tüm sesil poliplerde, açık ya da laparoskopik yolla kolektomi gereklidir.
C) POLİPOZİS SENDROMLARI
I- ADENOMATÖZ POLİPOZİS SENDROMLARI
a- Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP)
Kolon lümeninde yüzlerce, binlerce tubuler adenom (adenomatöz polip) gelişimi ile karakterizedir (Resim-4). FAP tanısı için minimum 100 polip bulunmalıdır. Otozomal dominant geçişli bir genetik hastalıktır. Bu sendromdan sorumlu olan gen, 5. kromozom üzerindaki q21 lokusuna yakın olarak yerleşmiş mutant APC (adenomatöz polipozis coli) genidir. Olguların %75’inde mutant APC geni pozitiftir. FAP olgularının %75’inde aile anamnezi de pozitiftir. Ayrıca, sporadik olgular da bildirilmiştir.
Kanser gelişimini önlemek için tüm kolon ve rektum mukozası çıkartılmalıdır. Cerrahi tedavi yöntemleri üç grupta toplanabilir:
a) Total proktokolektomi + kalıcı ileostomi (Brooke) / ileal rezervuar (Kock):
b) Total kolektomi + ileorektal anastomoz:
c) Restoratif proktokolektomi + ileal poş-anal anastomoz:
b- Gardner Sendromu
Otozomal dominant geçişli herediter bir hastalıktır ve FAP varyantıdır.
c- Turcot Sendromu (Glioma-polipozis)
FAP’da görülen multipl KR adenomlara ek olarak, merkezi sinir sistemi (MSS) tümörleri (intrakraniyal gliomlar, medülloblastomlar) vardır.
II- HAMARTOMATÖZ POLİPOZİS SENDROMLARI
a- Peutz-Jeghers (PJ) Sendromu
Ağız mukozası, dudaklar, kollar, el ayası, ayak tabanı ve perianal bölgede muko-kutanöz melanin pigmentasyonları ve GİS’de hamartomatöz polipozis ile karakterize, otozomal dominant geçişli (19. kromozomda yer alan STK11/LKB1 geni) kalıtsal bir hastalıktır.
b- Juvenil Polipozis (JP)
Otozomal dominant geçişli herediter bir hastalıktır.
c- Cowden Sendromu
Gİ hamartomatöz polipozis ile birlikte müko-kutan lezyonlar (el ve ayakta hiperkeratoz, ağız ve dudaklarda verrüler, vitiligo), meme, tiroid, uterus, mesane ve akciğer kanseri bulunabilir.
d- Cronkhite-Canada Sendromu
Gİ polipozis (daha çok mide ve kolonda, nadiren de İB’da), deride hiperpigmentasyon alanları, tırnaklarda atrofi ve alopesi gösteren ve herediter özellik taşımayan bir sendromdur.
e- Ruval-Caba-Myhre-Smith sendromu
Nadir görülen otozomal dominant geçişli bu sendromda, Gİ hamartomatöz polipozisin yanısıra, makrosefali, genital pigmente lezyonlar, subkutan ve viseral lipomlar ve hemangiomlar görülür.
Tüm Hakları Saklıdır. Bu sitede yer alan bilgilerin hiç biri tedavi amaçlı olarak hazırlanmamıştır. Sitede anlatılan hiç bir tedavi şeklini kesinlikle doktor kontrolünde deneyiniz. Aksi takdirde doğacak herhangi bir problemden hiç bir şekilde site yönetimi ve turgutipek.com sorumlu değildir. Bunun haricinde ise izin almaksızın sitede yer alan hiç bir materyal paylaşılamaz! Paylaşanlar ve dağıtanlar hakkında yasal işlem yapılacaktır!..
