KARACİĞER TÜMÖRLERİ

Karaciğer Tümörleri

Karaciğer Tümörleri

SELİM KARACİĞER TÜMÖRLERİ

Kavernöz Hemanjiom

Hemanjiyom en yaygın selim hepatik tümördür. Kadınları erkeklerden daha sık etkiler, oran 6:1’dir, her yaşta görülebilirler.

Çoğu asemptomatiktir, 4 cm çapından büyük olanlar abdominal ağrı veya palpabl kitleye neden olabilir. Ayrıca nadiren hemanjiomlar arteriyovenöz fistül gibi davranabilir; kardiyak hipertrofi ve konjestif kalp yetersizliğine neden olabilir.

Kesin tanı vakaların çoğunluğunda sintigrafi, kontrastlı BT, MR veya anjiografi incelemeleri ile rahatlıkla konulur, bu nedenle biyopsi nadiren gerekir.

Çoğu selim seyirlidir ve spontan rüptürleri nadirdir, bu nedenle çoğu karaciğer hemanjiomunda tedavi gerekmez. Bunun dışında semptomatik hemanjiomlar, lobektomi veya enükleasyon ile çıkarılmalıdır. Cerrahi açıdan uygun olmayan olgularda radyoterapi veya hepatik arter kateterizasyonu ile embolizasyon uygulanabilecek alternatif tedavi seçenekleridir.

Hepatik adenom

Normal karaciğerden kaynağını alan hepatik adenomlar fokal anormallik veya kitle olarak ortaya çıkarlar. Hepatik adenomlar %90 oranında kadınlarda görülür. Kadınlarda sıklıkla 3-5. dekatlarda görülür. Görülme sıklığı giderek artmaktadır; oral kontreseptiflerin yaygın kullanımının bu artıştan sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Hepatik adenomların 2/3’ü soliterdir, kalanı multipldir.

Hastaların yaklaşık yarısı asemptomatiktir. Semptomatik olguların çoğunda sağ üst kadran ağrısı veya akut intraabdominal kanama ve şok semptomları vardır. Karaciğer MR, BT ve US incelemesi fokal defekt gösterir. Aspirasyon biyopsisi güvenlidir, fakat kalın iğne biyopsisi kanama tehlikesi yüzünden risklidir.

Semptomatik hepatik adenomlar çıkarılmalıdır; akut kanamalı hastalarda bu cerrahi girişim hayat kurtarıcı olur. Bir kısmı wedge rezeksiyon ile çıkarılabilir, fakat derin yerleşimli veya büyük lezyonlar genellikle parsiyel hepatektomi gerektirirler. Hepatik adenomlar, oral kontraseptifler kesildiğinde gerileyebilirler. Radyoterapi ve kemoterapinin tedavide değeri yoktur.

Fokal nodüler hiperplazi (FNH)

Habis potansiyeli olmayan selim bir lezyondur. Kadınlarda iki kat daha sık görülmektedir. Ortalama görülme yaşı yaklaşık 40’tır, fakat her yaşta görülebilir.

Makroskopik olarak, tümör iyi sınırlı, sert yapıda, genellikle 2-3 cm çapında subkapsüler kitledir. Semptomlu hastalarda lezyonlar, 4-7 cm çapında ve nadiren multipldir. %80’i, soliterdir.

Fokal nodüler hiperplazisi olan hastaların çoğu asemptomatiktir. Semptomatik olgularda sağ üst kadranda ağrı, rahatsızlık hissi ve bazende sağ üst kadranda kitle ile ortaya çıkmaktadır. Hepatik adenomların tersine bu lezyonlar nadiren büyür veya kanarlar, asemptomatik lezyonların doğal gidişi selimdir.

Semptomatik lezyonlar çıkarılmalıdır, asemptomatik olanlara müdahele edilmemelidir.

Nodüler regeneratif hiperplazi

Sirotik olmayan, diffüz hepatosellüler bir patolojidir, multipl nodül ve aralarda hepatik atrofi alanları ile karakterizedir. Sıklıkla portal hipertansiyon ile birliktedir. Tedavi çoğu kez portal hipertansiyona yönelik olarak planlanır.

KARACİĞERİN PRİMER HABİS ve METASTATİK TÜMÖRLERİ

KARACİĞERİN PRİMER HABİS TÜMÖRLERİ

Bu grup içinde sık görülenler karaciğerin hepatosit ve intrahepatik safra kanallarının epitel hücrelerinden gelişen primer karaciğer kanserleridir.

Primer karaciğer kanserlerinin % 90’ını HCC, % 10’unu ise CCC oluşturur.

Tüm dünyada HCC sıklığı yüksek olan tümördür.

Çoğunlukla görülme yaşı batı ülkelerinde 50-60 yaşlar arasındadır, Asya ve Afrika’da ise daha genç olmaktadır.

Erkeklerde kadınlara göre 4-9 kat daha sık görülmektedir.

Kronik Hepatit B ve C virüsü (HBV ve HCV) infeksiyonu dünya çapında başlıca etyolojik faktördür.

HCC olgularının %80-90’ı sirotik karaciğer zemininde görülür.

Karakteristik özelliği keskin sınırlı soliter kitle olmasıdır, sıklıkla küçük satellit nodüller bulunur. Metaztazları HCC ile aynıdır. Genellikle tanı konulduğunda iyi sınırlıdır ve %50-75 olguda rezektabldır.

Karaciğerin primer habis tümörlerinden biri de epitelyal kaynaklı periferik safra kanallarının kanserleridir: Kolanjiosellüler karsinom (CCC), periferik kolanjiokarsinom.

Genellikle hematojen yayılır.

Ekstrahepatik yayılım şu organlara olabilir; akciğerler (% 30-50), diyafragma (% 10-15), kemikler (% 5-20), sürrenal ve periton (5 5-10). HCC’ların %60’ında tanı konduğunda ekstrahepatik metaztaz mevcuttur.

Tedavi edilmeyen hastalarda semptomların ortaya çıkmasından itibaren ortalama yaşam süresi yaklaşık 4 aydır.

Tablo 1: Okuda’nın prognostik klinik sınıflandırması

Okuda 0 puan 1 puan
Karaciğer tutulumu ≤ %50 > % 50
Ascites Yok var
Bilüribin düzeyi ≤ 3 mg/dl > 3 mg/dl
Albümin düzeyi > 3 g/dl ≤ 3 g/dl
Evre I: 0 puan Evre II: 1-2 puan Evre III: 3-4 puan

Okuda Evre I’de ortalama yaşam süresi 11 ay, evre II’de 3, evre III’de 1 aydır. Bir yıllık survi I. Evrede % 39 iken, II. Evrede % 3’tür. Başlıca ölüm nedenleri tümör kaşeksisi ve karaciğer yetersizliğidir (% 40-50).

HCC’da tanı genellikle zordur. Ancak en sık görülen semptomlar hastalığın ilerlemesi ile birlikte ortaya çıkmaktadırlar. Bunlar halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, üst karın ağrısı ve kilo kaybı olarak sayılabilir. Olguların 1/3’ünde belirgin sarılık görülür.

Ayrıca HCC ile birlikte birçok paraneoplastik hormonal tablolar ortaya çıkabilir. Bunlar içinde en yaygın görüleni hipoglisemidir. Bunun dışında AFP, globulinler, haptoglobin, seruloplasmin, alfa1 antitripsin, khoriogonadotropin, khoriosomatotropin, ALP ve isoferritin gibi serum proteinlerin de anormallikler saptanabilir.

Hastaların 1/3’ünde serum bilirubini yükselmiştir. Olguların diğer %25’inde, serum alkali fosfatazı artmıştır, fakat bilirubin normaldir.

HCC’lu hastaların yaklaşık %80’inin ve testis tümörlü bazı hastaların serumunda yüksek düzeyde bulunmaktadır.

Bilgisayarlı tomografi (BT), Ultrasonografi (US) ve Manyetik rezonans incelemeleri (MR) hastaların %80’inde karaciğerdeki lezyonu göstermektedir. MR hepatik venlere yayılmayı göstermenin en iyi yoludur.

Hastaların çoğunda tanı, görüntüleme yöntemleri eşliğinde yapılan perkütan ince iğne aspirasyon biyopsisi ile konulabilir.

Cerrahi tedavi karaciğer kanserinin tek potansiyel küratif tedavisidir. Rezektabiliteye etki eden birçok faktör vardır: Tümörün evresi, lokal yayılım, genel durum, karaciğer fonksiyonlarının durumu. Rezeksiyon oranı kliniklere ve literatüre göre çok farklılıklar göstermektedir; genellikle % 6 ile 52 arasında değişmektedir.

Rezeksiyonu etkileyen en önemli faktörlerden biri geride kalacak karaciğerin fonksiyonel durumudur. Ağır sirotik hastalarda rezeksiyon mümkün değildir, tümörün şartları iyiyse karaciğer transplantasyonu tartışılabilir.

Karaciğer rezeksiyonu: Son 25 yıl içinde rezeksiyon tekniğindeki gelişmeler ameliyat ve hastane mortalitesini % 10-25’lerden % 5’in altına düşürmüştür. Aynı şekilde postoperatif mortalite de azalmıştır (postop. kanama, safra kaçağı, abse oluşumu, pnömoni v.b.).

Rezeksiyon için tümör karaciğere sınırlı olmalıdır; uzak metastaz, portal veya hepatik venlerde tromboz gelişmemiş olması önemlidir. Rezeksiyon sınırında tümör bulunmamalıdır. 3 odaktan fazla yerdeki lokalizasyon, damarlara invazyon, sirozdaki gibi kötü karaciğer fonksiyonları kötü prognozu gösterir.

Primer karaciğer karsinomunda transplantasyon endikasyonu tartışmalı, tümörün nüks potansiyelinden dolayı belli şartlarda geçerlidir.

Nonrezektabl habis karaciğer tümörlerinde tedavi:

Sadece primer kanserlerde değil, aynı zamanda metastatik karaciğer tümörlerinde de rezeksiyon şansı çok yüksek değildir. Nonrezektabl kanserlerde rezeksiyon dışında başka çarelerde bulunmalıdır. Kullanılan yöntemlerin bazıları sadece palyatif amaçlı değildir, preoperatif olarak ameliyatı kolaylaştırmak ve tümörü küçültmek amacıyla, bir kısmı da postoperatif dönemde tamamlayıcı veya nükslerde de uygulanmaktadırlar.

METASTATİK KARACİĞER TÜMÖRLERİ

Karaciğerin metastatik-sekonder tümörleri, primer karaciğer kanserlerinden 20 kat kadar daha fazla görülürler.

İki tip metastaz vardır: Kava tipi ve porta tipi. Kava tipinde (Örn; Kemik, meme, prostat ve böbrek kanserleri) metastaz yolu arteria hepatica’dır. Direkt tümörden veya akciğer filtresinde tutulduktan daha sonra gelebilirler (akciğer ve meme kanseri gibi). Bunlardan dolayı izole karaciğer metastazı daha azdır. Terminal dönemde daha çok ortaya çıkar.

Porta tipinde gastrointestinal organ kanserlerinden metastaz söz konusudur ve yüksek orandadırlar. Çoğu ise izole metastazdır. Kolon, rektum ve pankreas kanserlerinde izole tutulum sık görülür.

Kolorektal metastazlarda CEA artışı, alkali fosfataz yüksekliği özellikle değerli takip parametreleridir.

Özellikle izole kolorektal kanserlerdeki metastazlarının cerrahi tedavisiyle 5 yıllık yaşam beklentisi % 28 ve 36 ya ulaşmıştır.

Bronş, mide, pankreas kanserlerinin hepatik metastazlarında alınan sonuçlar kolorektal metastazlar kadar yüz güldürücü değildir.

Prensip olarak genişletilmiş rezeksiyonlar yerine parankim koruyucu girişimler (hemihepatektomi, anatomik segmentektomi, atipik rezeksiyon, wedge rezeksiyon gibi) tercih edilmelidir.

KARACİĞER ABSELERİ

Karaciğer Abseleri

Karaciğer Abseleri

Piyojenik Abseler:

Gelişmiş ülkelerde piyojenik form tüm karaciğer abselerinin %80’ini oluşturur. Her iki cinste ve tüm yaşlarda görülebilir. Erkeklerde biraz daha sık görülmektedir.

Organizmaların çoğu karaciğere portal yolla girerler. Piyojenik hepatik abse genellikle başka bir organın enfeksiyonu ile beraberdir. En sık neden olan olaylar; apandisit, kolesistit, tıkanmaya yol açan safra yolu veya pankreas kanseri, divertikülit, rejiyonel enterit, travma, sepsis ve pelvik inflamatuvar hastalıktır.

Odak genellikle multipldır,  ancak bu odaklar birleşerek septalı ya da septasız soliter abselere neden olurlar. Genellikle sağ lobda daha sık abse olur.

Karaciğer abseleri en sık kolesistit, koledokolitiyasis ve safra yolu striktürleri ile birlikte olur.

Tanı US veya BT incelemesi ile konur. Primer semptomlar ateş, halsizlik, titreme, iştahsızlık, kilo kaybı, karın ağrısı ve bulantıdır. Amib absesi olan hastaların bir kısmında ishal de bulunabilir. Hastaların önemli bir kısmında başvuru yakınması sebebi bilinmeyen ateştir. Hastaların çoğunda lökositoz vardır ve karaciğer transaminazları yüksek bulunur.

Piyojenik abseler; tedavi edilmedikleri takdirde %95-100 fataldir. Ölüm genellikle rüptür ya da sepsise bağlıdır, peritoneal ya da plevral kavite içine spontan rüptür, genellikle septik şok ve ölümle sonuçlanır.

Tedavide intravenöz antibiyotikler ve drenaj uygulanır.

Çok sayıda absenin bulunduğu durumlarda genellikle drenaj yeterince etkili olmaz, bu olguların tedavisinde başlangıçta yeterli antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

Amip Abseleri:

Hepatik abse amibiasisin en sık görülen ekstraintestinal bulgusudur. Etkilenen hastalarda hepatik abse %3-10 oranında görülmektedir. Erkekleri kadınlara göre 9-10: 1 oranında daha sık etkilemektedir. Düşük sosyoekonomik düzeyli toplumlarda daha sıktır.

Amip abseleri Entomoeba histolitika intestinal enfestasyonunu takip eder. Entomoeba histolitika kontamine su ve gıdadan çok bireysel temas ile bulaşmaktadır.

İntestinal amebiasis olgularında karaciğer absesi görülme insidansı %3-25 arasında değişmektedir. Amip karaciğere portal ven ile ulaşır. Genellikle sağ lobda büyük tek kaviteye yol açar. Sol lob ya da her iki lob tutulumu ağır, ilerlemiş hastalığa yol açar. Sağ lob lezyonları intraperitoneal, sol lob lezyonları ise perikard ya da plevral boşluğa rüptüre olma eğilimindedir.

Lökositoz karakteristiktir.

Abse rüptüre olmadıkça ya da sekonder bakteriyal enfeksiyon gelişmedikçe, amibisidal ilaçlarla yapılır. En sık kullanılan ilaç metranidazoldür. Tedaviye başlandıktan sonraki 48 saat içinde klinik tabloda düzelme olmazsa; ya amip absesi değildir, ya da absede sekonder bakteriyel enfeksiyon gelişmiştir. Bu durumda yine drenaj planlanmalıdır.

Karaciğerin parazitik olmayan kistleri

Karaciğer basit kistleri

Seröz sıvı ile dolu, intrahepatik biliyer duktuslar ile ilişkisi olmayan, kistik lezyonlardır. Çapları birkaç mm olabileceği gibi 20 cm ve üzeri çaplara ulaşabilir. Septasyonları yoktur, kistler unilokülerdir.

US ve BT taramalarında yetişkin popülasyonda %3 sıklıkta görülmektedir. Asemptomatik ve komplike olmayan olgularda kadın / erkek oranı 1.5/1 dir, buna karşılık komplike ve semptomatik olgularda aynı oran 9/1’dir.

Tanı koydurmada en etkin görüntüleme yöntemi US’dir.

Komplikasyonları nadirdir, en sık görüleni kist içine kanamadır.

Karaciğer kistadenomu

Nadir tümörlerdendir, malign potansiyeli ve nüks etme özellikleri vardır.

Kistadenomlar tek, büyük, çapları 10-20 cm kadar olan lezyonlardır. Oldukça nadirdirler, basit kistlere oranla 20 kat daha az görülürler. Genellikle 40 yaşından büyük kadınlarda ortaya çıkarlar.

Abdominal ağrı, abdominal rahatsızlık hissi ve şişkinlik, iştahsızlık ve bulantı yakınmalarına yol açar. Tanı US ve BT ile konulur.

Teadvisinde tek seçenek total eksizyondur.

Multiple karaciğer kistleri ve polikistik böbrek hastalığı

 

Erişkin polikistik böbrek hastalığı sıklıkla multiple karaciğer kistlerine eşlik eder. Karaciğerdeki kistler hem mikroskopik hem makroskopik olarak basit kistler gibidir, tek farkı kistlerin çok sayıda olmasıdır.

Otozomal dominant geçen malformasyondur.

US ve BT ile hem karaciğer de hem böbreklerde çok sayıda, içi sıvı dolu, keskin sınırlı, yuvarlak ya da oval, kistler izlenir. Kistler yavaş olarak büyürler, en önemli komplikasyon bakteriyel enfeksiyondur, özellikle renal transplantasyon yapılmış immunsüpresif kullanan olgularda ortaya çıkar.

Konjenital hepatik fibrosis

Geniş fibrotik portal alanlar ve içlerinde çok sayıda safra duktulusu içeren portal hipertansiyon nedeni olan, genetik geçişli konjenital bir malformasyondur.

Otozomal resesif geçişlidir, heriki cinstede eşit sıklıkta görülür. Oldukça nadir görülür. Klinik tablosunda doğuştan itibaren başlayan portal hipertansiyon vardır. Hastalık genellikle ilk gastrointestinal kanamadan sonra 5-20 yaşlar arasında tespit edilir. Buna karşılık tüm yaşam boyunca hastalık sessiz kalabilir.

Caroli Sendromu

Segmental safra yollarının multifokal dilatasyonu ile ortaya çıkan konjenital malformasyondur. Otozomal resesif geçer ve renal malformasyonlar ile birlikte görülebilir.

Doğuştan itibaren olmakla birlikte hayatın ilk 5-20 yılında sessizdir. Asemptomatik olgularda tesadüfen US ile tespit edilebilir.

Semptomatik olgularda tabloya bakteriyel kolanjit hakim olur. Klinik tabloda karın ağrısı ve sarılık olmaksızın ateş vardır.

US ve BT ile karaciğer içerisine dağılmış çok sayıda kist tespit edilir. Beraberinde safra yolları dilate olabilir.

Spesifik kolanjit ve portal hipertansiyon komplikasyonlarına yönelik tedavile dışında segmenter yerleşimli olgularda hepatik rezeksiyon uygulanır. Yaygın hastalık durumunda karaciğer transplantasyonu endikasyonu vardır.

Karaciğerin sık görülen kistlerinde tedavi seçenekleri: basit kistlerde tekrar sıvı birikimi hızlı olduğundan, neoplastik olanların eksize edilmesi gerektiğinden aspirasyon endikasyonu çok sınırlıdır. Buna karşılık küçük kistlerin aspire edilmesi ve içine alkol enjeksiyonu uygulanması ile elimine edilmeleri mümkündür. Büyük semptomatik kistlerde alkol enjeksiyonu ile eradikasyon mümkün değildir. Bu kistler için en etkin yöntem laparoskopik unroofing işlemi (kistin yaklaşık %30-40 kadarki süperfisiyal bölümünün eksizyonu) ve gerekirse omentoplastidir. Multiple kistler genellikle tedavi gerektirmezler, ancak semptomatik (abdominal ağrı, obstrüktif sarılık) çok büyük polikistik karaciğer hastalığı olan olgularda yüzeyel kistlere uygulanacak unroofing işlemi ve derin kistlerle yüzeyel kistler arasına açılacak pencerelerle kist sıvılarının abdominal drenajı sağlanabilir, bu yolla karaciğer boyutları yaklaşık yarısına indirilebilir. Renal transplantasyon adayı olan olgularda eş zamanlı olarak karaciğer transplantasyonu planlanabilir.

Karaciğerin Parazitik Kistleri

Karaciğer Hidatik Hastalığı

Genellikle gelişmekte olan ülke popülasyonlarını etkileyen paraziter bir hastalıktır. İnsanlarda en sık görülen form hidatik hastalıktır.  Echinococcus granulosus’un yetişkin evresinin asıl konağı köpeklerdir. Evcil geviş getiren hayvanlar (koyun, sığır ve deve) parazitin metasestod evresi için ara konak durumundadırlar.

Olguların %40-80’inde tek organ tutulmuştur ve soliter kist vardır. Etkilenen primer organ olguların %70’inde karaciğerdir ve kist karaciğerin sağ lobuna yerleşmiştir. İkinci en sık tutulan organ akciğerlerdir.

Kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür.

Kistler küçük iyi sınırlı, dejenere ya da kalsifiye ise, ya da lokalizasyonu nedeni ile önemli bir patolojik duruma yol açmıyorsa uzun süre asemptomatik kalırlar. Olguların %40-60’ında hastalık sessizdir ve kistler tesadüfen saptanır. Ani semptomlar kistin travmatik ya da spontan rüptüründen sonra görülür.

US, BT ve magnetik rezonans (MR) incelemeleri kist boyut ve özelliklerini vizüalize eder (Resim 1).

ELİZA gibi spesifik tetkikler oldukça yüksek doğruluk oranları ile tanı koydurabilmektedir.

Karaciğer Hidatik Hastalığı

Karaciğer Hidatik Hastalığı

Resim 1: Karaciğer sağ lobunda yerleşmiş evre 1 ekinokok kistine ait BT görüntüsü

 

İnsandaki Echninokok kistleri için maksimum yaşam süresi 53 yıl olarak tespit edilmiştir.

Rüptür spontan ya da travmatik olarak gelişebilir.

Diyafragmaya komşu lezyonlar plevraya ve akciğerlere rüptüre olabilir, burada sekonder kistlere yol açabilir.

Rüptür safra yolları içine olduğunda küçük veziküllerin ve kist membranının safra yolları içine geçmesi ile kolestatik sarılık gelişir.

Mebendazol ve daha yeni geliştirilmiş olan benzimidazol karbamat (albendazol) insan intestinal helmintihiasislerinin tedavisi için geliştirilmişlerdir.

Albendazol 10-15mg/kg/gün dozunda ikiye bölünmüş fraksiyonlar halinde uygulanır. Heriki benzimidazolde de yan etkiler uzun süreli ve yüksek dozda kullanımlarından sonra çıkar. Karaciğer fonksiyon bozuklukları, lokopeni ve alopesi görülebilir.

Konservatif girişim olarak, marsüpiyelizasyon, basit drenaj ve parsiyel ya da totale yakın kistoperikistektomi sayılabilir.

Radikal cerrahi girişimlerde ise perikistik doku ile birlikte tüm parazitik materyal çıkartılır. Uygulanan girişimler total perikistektomi ya da karaciğer rezeksiyonudur.

Laparoskopik cerrahi deneyimleri arttıkça, laparoskopinin karaciğer cerrahisindeki rolü de giderek artmıştır. Açık cerrahi girişimlerden farksız olarak, aynı prensiplere bağlı kalarak, gerek konservatif gerekse radikal işlemler laparoskopik olarakta uygulanabilir.

US ya da BT eşliğinde perkütan dreanaj uygulanabilir. Genel olarak kabul edilen evre 1 ve 2 kistler için ayrıca evre 3 kistlerin bir bölümü için uygundur. Solid materyal içeren yada enfekte kistlerde kontrendikedir.

Alveolar Hidatik Hastalık

Görünümleri malign tümörlere benzer. Agresif seyirleri nedeniyle genellikle ölüme neden olurlar.

Çok daha agresif seyreden E. multilocülaris yada alveoler hidatik hastalığın tedavisi mümkün olduğu her zaman rezeksiyondur.

SAFRA TAŞLARI

Kolelitiazis, safra kesesi ve safra yollarında taş bulunmasıdır. 40 yaşın üzerindeki kadınların %20’si, erkeklerin %5’inde safra taşı vardır.

Safra taşlarının ortalama %75’i kolesterol taşları, %25’i pigment taşlarıdır.

Safra Taşları

Safra Taşları

SAFRA TAŞLARININ KLİNİK SEYRİ

ASEMPTOMATİK SAFRA TAŞLARI

Bazı özel durumlar hariç asemptomatik hastalar için tedavi önerilmemektedir. Bu hastalarda taş 2 cm’den büyük ise daha sık akut kolesistit oluşturabileceğinden ve safra kesesi kalsifiye ise karsinom olasılığından dolayı kolesistektomi yapılmalıdır.

KRONİK KOLESİSTİT (BİLİER KOLİK)

Safra kesesinin en sık görülen hastalığıdır. Hastaların çoğunda safra taşı ile ilişkilidir.

En karakteristik semptom, taşların safra yolunu tıkaması ile oluşan bilier koliktir. Karnın sağ üst kadranında hissedilir. Fakat zaman zaman epigastriumda, sol üst kadranda hatta prekardiyal bölgede de hissedilebilir. Sırta ve sağ skapulaya doğru yayılır. Genellikle yemeklerden sonra ortaya çıkar, atakların sıklığı değişkendir. Ağrı ile birlikte bulantı ve kusma görülebilir.

İlk yapılacak tetkik ultrasonografidir (USG).

Olguların %20’sinde akut kolesistit gelişebilir. Taşların ana safra kanalına düşmesi sonucunda mekanik ikter, pankreatit oluşabilir. Safra kesesi karsinomu gelişmesine sebep olabilir.

Semptom olan hastalarda kolesistektomi endikasyonu vardır.

Ameliyat sonrası semptomların devam etmesi haline post kolesistektomi sendromu denir.

AKUT KOLESİSTİT

Hastaların çoğunda safra kesesinde taş mevcuttur ve bu taşların duktus sistikusu tıkaması sonucunda akut kolesistit ortaya çıkar. Kalan vakalarda safra kesesinde taş olmaksızın akut kolesistit (akalkülöz kolesistit) gelişebilir. Akalkülöz kolesistit sistik arter tıkanmasına, primer bakteriyel enfeksiyona, septisemiye bağlı olabilir, kazazedelerde ve total parenteral beslenme alan hastalarda görülür.

Safra kesesi ileri derecede distandü ve inflamedir. Bu tıkanma atakları hastaların %90’ında tıbbi tedavilerle veya kendiliğinden geçer.

İlk belirti sağ üst kadranda ağrı ve lokalize hassasiyettir, sağ skapula altına yayılabilir. Bulantı ve kusma eşlik eden bulgulardır. Vakaların %10’unda hafif sarılık gelişebilir. Ateş yükselmeleri görülür. Fizik muayenede sağ üst kadranda hassasiyet saptanır. Muayene sırasında hasta derin nefes alırken palpasyon derinleştirildiği zaman ağrı hissederek nefesini tutar.  Buna Murphy belirtisi denir.

Lökositoz vardır.

Ultrason akut kolesistit tanısı koymak için en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir.

Antibiyotik tedavisi başlanır. Ameliyata engel bir durum yoksa beklemeden kolesistektomi yapılmalıdır.

Nadir Görülen Patolojiler

Amfizematöz Kolesistit

En sık Clostridium, daha az oranda anaerobik E.Coli’nin sebep olduğu bir durumdur.

Kolesterozis

Safra kesesinin submukozasında kolesterol kristalleri ve makrofajlar depolanmıştır.

Safra Taşı İleusu

Safra kesesi ile intestinal sistem arasında oluşan internal fistülden büyük taşların düşmesi ve barsak lümenini mekanik olarak tıkaması sonucu meydana gelir. Tıkanıklık en sık ileoçekal bileşkede olur.

KOLEDOK TAŞLARI VE KOLANJİT

Safra kesesinde taş olan hastaların %10-15’inde koledokta da taş bulunur. Kolesistektomi ameliyatı planlanan bir hastada ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında sonografi ve kolanjiyografi gibi tetkiklerle koledokta taş olup olmadığından emin olunmalı ve gerekli görülürse koledok eksplorasyonu yapılmalı.

En sık görülen semptom safra koliğidir. Sağ üst kadranda sırta ve skapula altına yayılan kolik ağrı olarak ortaya çıkar. Bulantı ve kusma eşlik edebilir. Kolanjit gelişirse safra koliği, titremeyle ateş yükselmesi ve sarılık görülür (Charcot triadı).

Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi safra yolları taşlarında en sık kullanılan görüntüleme yöntemleridir. ERCP ana safra yolları taşlarının tespit ve tedavisi için kullanılabilecek bir yöntemdir.

Koledokolitiazis

Eğer akut kolanjit gelişmiş ise sistemik antibiyotikler verilmeli, semptomları gerilemeyen hastalara endoskopik sfinkterotomi veya cerrahi girişim yapılarak safra yollarındaki taşlar temizlenmelidir.

TIKANMA SARILIĞI

Sarılık, özellikle elastinden zengin deri ve skleralar başta olmak üzere, dokuların sarı renge bürünmesidir. Bu durum kandaki bilirubin düzeyinin artışıyla ilgilidir ve 5 mg/dl‘yi aştığında klinik olarak farkedilir.

Klinik olarak hastada sarılık, kaşıntı, renksiz (akolik) dışkı ve idrar renginde koyulaşma vardır.

Biliyer obstrüksiyona bağlı sarılıkta, dolaşımdaki bilirubin direkt (konjuge) bilirubindir. Suda eriyebildiği için idrarla atılır ve ona koyu rengini verir. Safra barsağa akamadığı için dışkı renksizleşir ve idrarda ürobilinojen bulunmaz.

ULTRASONOGRAFİ

Tıkanma sarılığı düşünülen hastada anahtar inceleme yöntemidir.

Biliyer obstrüksiyonun yerini ve nedenini belirlemek için ekseriya gerekir. Manyetik rezonans kolanjiyografi (MRC), noninvazivdir ve mükemmel anatomik ayrıntı sunar. Endoskopik retrograd kolanjiyo-pankreatografi (ERCP) ve perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTC), % 2 – 5 komplikasyon riski olan invaziv yöntemlerdir ancak terapötik yaklaşıma da imkan verdikleri için tercih edilmektedirler.

AMELİYAT AÇISINDAN SARILIĞIN YÜKLEDİĞİ İLAVE RİSKLER

KOAGULASYON BOZUKLUĞU

AKUT RENAL YETMEZLİK

PRİMER SKLEROZAN KOLANJİT

Primer sklerozan kolanjit (PSK), hem intrahepatik, hem de ekstrahepatik safra yollarını tutan, kronik kolestatik bir karaciğer hastalığıdır. İlerleyici inflamasyon ve fibrozis ile karakterize bir hastalık olup, semptomatik hastaların yarısında biliyer siroz ve yaklaşık % 30’unda kolanjiokarsinom ile sonlanır.

Hastaların dörtte üçü erkektir ve yaş ortalaması 40’tır. İnflamatuar barsak hastalıklarıyla, özellikle de ülseratif kolit ile yakın ilişkisi vardır. İnflamatuar barsak hastalığı (İBH) ile beraber olan primer sklerozan kolanjit hastalarının % 87’sinde ülseratif kolit, % 13’ünde Crohn hastalığı saptanmıştır. PSK hastalarının % 75’i İBH ile beraberdir.

Karaciğer

Karaciğer

Klasik bir otoimmün hastalık değildir; ama bir immün sistemmedikal tedavi hastalığıdır.

Bilimsel araştırmalar, tanı konulduğu andan itibaren ortalama sürvinin 9-12 yıl olduğunu göstermektedir. Terminal dönemde yapılan karaciğer nakli, sürviye yaklaşık bir 5 yıl daha katmaktadır.

ERCP ile yapılan kolanjiografi, PSK tanısında “altın standart”tır.

Manyetik rezonans kolanjiopankreatikografi (MRCP) PSK tanısında ERCP’nin yerini almaktadır. MRCP %90 oranında spefifik ve duyarlı sonuçlar vermektedir.

Medikal tedavi : Patogenezinin bilinmiyor olması, PSK için etkili bir tedavi yönteminin geliştirilmesini de imkansız kılmaktadır. Hastalığın transplantasyon dışında herhangibir cerrahi tedavi yoktur.

Safra yollarında genel bir skleroz varsa da, bazen ana safra yollarındaki darlıklar dominanttır.

PSK hastalarının %10’unda semptomatik kolanjiokarsinom gelişmektedir.

PSK’te en etkili tedavi günümüzde ursodeoksikolik asit ve endoskopik dilatasyonların kombine edilmesiyle sağlanmaktadır. PSK’te transplantasyon dışında hiçbir cerrahi girişimin yeri yoktur.

KOLEDOK KİSTLERİ

“Koledok kisti”, ister karaciğer içinde, ister karaciğer dışında oluşsun, safra yollarında gelişen konjenital ve edinsel tüm kistlere verilen ortak bir isimdir. Tek veya multipl olurlar.

Tablo 1 : Koledok kistlerinin sınıflandırılması

Koledok Kistleri

Koledok Kistleri

Hastaların çoğu, küçük çocuk iken koledok kistine ait bazı semptomları gösterirler. Pediatrik hastaların % 70’inde, daha 10 yaşına girmeden, koledok kistine ait semptom ve bulgular saptanabilir.

Erişkinlerde koledok kisti, karaciğer apsesi, siroz, kolelitiazis ve portal hipertansiyon tabloları ile ortaya çıkabilir. Çocuklarda ise sarılık, akolik dışkı ve sağ üst kadranda kitle ile belirir.

Erişkinlerde intermittan kronik karın ağrısı (% 87) ve sarılık (%42) en sık semptomlardır.

Koledok kistleri prekanseröz lezyonlardır. Çocuklarda nadir olan kolanjiokarsinom gelişmesi, erişkinlerde %30’lara varır. Tip III kistlerde (koledokosel) kolanjiokarsinom gelişmesi nadirdir.

Koledok kistinin tanısında ilk ve önemli tanı bulguları veren radyolojik yöntem, ultrasonografidir. İlk tanı US ile konulduktan sonra, tanıyı desteklemek amacıyla karın bilgisayarlı tomografisi (BT), manyetik rezonans (MR) ve manyetik rezonans-kolanjiografi (MR-CP) yapılmalıdır.

Tip I ve Tip II koledok kistlerinde kistin rezeksiyonu ile birlikte kolesistektomi yapılmalıdır. Safra yolunun devamlılığı, Roux-en-Y hepatiko-jejunostomi ile sağlanır. Caroli hastalığı tek lobda ise, hepatik lobektomi yapılır. Her iki lobu tutan Caroli hastalığında, oluşan intrahepatik taşlar ve kolanjit atakları, perkütan veya endoskopik yollardan tedavi edilir.

SAFRA KESESİ KARSİNOMU

Safra kesesi kanseri nadir görülen, ama agressif seyreden bir kanserdir. Genellikle 55-70 yaş arasında görülmektedir. Sıklıkla taş içeren keselerde görülmektedir. Semptom veren olguların çoğu non-rezektabldır.

Safra Kesesi Kanseri

Safra Kesesi Kanseri

Safra kesesi kanseri kadınlarda 2-3 misli fazla görülmektedir. Safra kesesi kanseri sıklıkla, safra taşı ile birliktedir. Kanser olgularının % 70-80’inde safra taşı vardır. Hastanın yaşı ilerledikçe, taşlı safra kesesi içinde kanser gelişme ihtimali yükselmektedir. Porselen safra keselerinde kanser gelişme riski % 20 gibi yüksek düzeylerdedir.

Safra kesesinin selim tümörleri nadirdir.

Safra kesesi kanseri sıklıkla sağ üst kadran ağrısı ile ortaya çıkar.

Olguların % 70-100’ünde US ile safra kesesi kanseri teşhis edilebilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile hastalığın karaciğer ve lenf nodlarına, başka organlara yayılıp yayılmadığı tayin edilir.

Etkili olduğu bilinen bir neoadjuvan kemoterapi yoktur. Etkili tek tedavi cerrahidir.

Carcinoma in situ ve T1 tümörleri için kolesistektomi yeterlidir. T2 tümörlerinde safra kesesine komşu karaciğer en az 3 cm derinliğinde, safra kesesi ile birlikte çıkarılmalıdır, ya da segment IV b ve V çıkarılmalı ve hepatodüodenal ligament boyunca lenfadenektomi yapılmalıdır. Koledok invazyonu varsa, koledok da rezeksiyon materyaline katılır; safra yollarının devamlılığı hepatiko-jjunostomi ile sağlanır. Lokal ileri tümörlerde hemihepatektomi nadiren mümkündür ve nadiren yararlıdır.

Postoperatif kemoterapi ya da radyoterapi etkili değildir.

İnoperabl olgularda sarılık veya kolanjit varsa ERC ya da PTK yoluyla stent yerleştirilebilir.

Tümör nüksü ya da uzak metastaz ortaya çıkarsa, cerrahi bir girişimin faydası yoktur. Kemoterapi denenebilir.

Hastanın sürvisi, tanı anındaki evreye bağlıdır. T1 tümörlerinde 5 yıllık sürvi, sadece kolesistektomi ile % 80-100 arasındadır. Submukozaya ulaşan T2 tümörlerinde regional lenf nodu tutulması % 30-50 arasında olup, genişletilmiş radikal kolesitektomi (komşu karaciğerden 3 cm’lik parenkim rezeksiyonu + hepatodüodenal lenfadenektomi) ile % 60 beş yıllık sürvi sağlanabilir. Hastaların sadece % 15’i 5 yıl sonra hayattadır. Tanı konulduğunda Evre IV’de olan hastaların sürvisi 1-3 aydan fazla değildir.

SAFRA YOLU KANSERLERİ

Safra yolu kanserleri, karaciğer içindeki veya dışındaki safra yollarının epitelinden kaynaklanırlar. Küçük safra yollarından çıkan ve hilustan uzakta, intrahepatik olarak gelişen safra yolu kanserlerine “periferik kolanjiokarsinom = periferik CC“ adı verilir ve genelde kolanjiokarsinom olarak bu tümörler anılırlar. Daha büyük safra yollarından çıkan ve bu nedenle de hilusa yakın lokalizasyonda bulunan safra yolu kanserlerine “santral kolanjiokarsinom” denilmekte olup, bifurkasyon çevresinden kaynaklanan ekstrahepatik safra yolu tümörleri, Klatskin tümörü olarak adlandırılırlar.

Kolanjiokarsinomlar sıklık açısından 50-80 yaşlarında zirve yapar. Ama safra kesesi kanserlerinden farklı olarak 20-30 yaşlarında da görülmektedir. Böyle genç yaşlarda görülen kolanjiokarsinomlar da hemen her zaman ülseratif kolitle beraberdir. Erkeklerde, kadınlardan biraz daha sık (3 / 2) görülmektedirler.

Primer sklerozan kolanjit (PSK), koledok kisti ve intrahepatik kolelitiazis (hepatolitiazis), kolanjiokarsinomun en bilinen nedenleridir.

Klatskin tümörleri, lokalizasyonuna göre Bismuth tarafından sınıflandırılmış olup, bu sınıflandırmadaki tümör tipine göre, tedavi planlanmaktadır.

Bismuth sınıflandırması:

Tip I   :   Tümör, Ductus hepaticus communiste olup, bifurkasyona uzaktır.

Tip II  :   Tümör, Ductus hepaticus communiste olup, bifurkasyonu da invaze etmiştir.

Tip III  :  Ductus hepaticus communis ve bifurkasyonu tutan tümör, sağ veya sol hepatik kanalı invaze etmiştir ama segment kanalları sebesttir. Sağ hepatik kanal infiltre ise Tip III a ve sol hepatik kanal infiltre ise Tip III b olarak nitelendirilir.

Tip IV :   Bifurkasyonu da içine alan tümör, hem sağ, hem de sol hepatik kanalları ve onlara açılan segmenter safra kanallarını invaze

Tablo 1 : Perihiler kolanjiokarsinomların Bismuth sınıflandırması

Bismuth Sınıflandırması

Bismuth Sınıflandırması

Hastalar ilerleyici bir sarılıkla ve kaşıntı ile hekime başvururlar. Mekanik iktere özgü olarak idrar rengi koyulaşmıştır ve dışkı renksizdir (akolik dışkı).

Tanı konulduğunda perihiler ve distal safra yolu kanserlerinde Total Bilirubin % 10 mg/ dl üzerinde bulunur. Belirgin yükselme Alkalen Fozfatazda da görülür. Biliyer obstrüksiyon devam ettiği sürece CA 19-9 yüksektir. Alfa-fetoprotein normaldir.

Ultrasonografi (US) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi gelenekselleşmiş görüntüleme yöntemlerinin yanında, son yıllarda uygulama alanına yaygın olarak girmiş olan renkli Duplex sonografi ve manyetik rezonans-kolanjiografi (MR-CP), kolanjiokarsinom tanısında ve rezektabilite kararının verilmesinde önemli ilerlemeler sağlamışlardır.

Kolanjiokarsinomların küratif tedavisi, sadece komple bir rezeksiyonla mümkündür.

Bismuth Tip I tümörlerde lokal rezeksiyon uygulanır;

Bifurkasyon da tümör içindeyse (Tip II), rezeksiyon sağ ve sol hepatik kanalların ilgili distal bölümünü de içerir. Preoperatif değerlendirmelerde Tip III saptanmışsa, yani sağ (Tip IIIa) veya sol (Tip IIIb) hepatik kanal invazyonu saptanmış ise tümörün lokal rezeksiyonu sağ veya sol hepatektomi ile sağlanır. Her iki hepatik kanal invaze ise (Tip IV), tümör irrezektabl kabul edilmelidir. İrrezektabl veya metastatik tümörlerde, palyatif işlemler (stent, drenaj) uygulanmalıdır. Distal koledok tümörlerinde düodenopankreatektomi (Whipple ameliyatı) en iyi ve yeterli seçenektir.

İnoperabilite kararı birçok kez ameliyat sırasında kararlaştırılabildiği için, küratif olmayan bir rezeksiyonla, intrahepatik biliodijestif anastomoz yapılabilir.

5 yıllık sürvi genelde % 20-30, uzman merkezlerde % 35-65 civarındadır. Ama tümör rezeksiyonuna rağmen geride tümör dokusu kalırsa, 1 yıllık sürvi % 50, 5 yıllık sürvi % 0’dır.

AKUT PANKREATİT

Akut pankreatit (AP) pankreasın, komşu organlar ve uzak sistemleri de etkileyebilen akut enflamasyonu olarak tanımlanmaktadır. Şiddetli pankreatit, hastalığın mortalitesi yüksek, lokal veya sistemik komplikasyonların ortaya çıktığı tipidir. Hastalığın etyolojisinde en sık safra taşları ve alkol kullanımı yer almaktadır.

Akut pankreatit etyolojisinde çeşitli faktörler yer alır (Tablo:1).

Tablo 1: Akut pankreatitte etyolojik faktörler

  • Alkolizm
  • Safra taşları
  • Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatikografi (ERKP)
  • Pankreas divisum
  • Travma
  • Duktal tıkanıklık (örneğin tümöre bağlı tıkanıklıklar)
  • Enfeksiyon
  • İlaçlar (azatioprin, östrojenler, tiyazidler vs.)
  • Metabolik bozukluklar (örneğin, hipertrigliseridemi)
  • İskemi
  • İdyopatik

Akut pankreatitli hastalarda en sık görülen yakınma karın ağrısıdır. Hastalarda bulantı ve kusma sıklıkla görülür. Paralitik ileus, sarılık, batında kitle, iştahsızlık ve ateş de hastalığın kliniğinde yer alır. Nekrotizan pankreatitte fasyal planlara kanama sonucu belin iki yanında (Grey-Turner bulgusu) ve göbek çevresinde (Cullen belirtisi) ekimozlara rastlanabilir. Bunlar çok iyi bilinen ancak çok ender görülen klinik bulgulardır.

Amilaz tayini halen en sık kullanılan parametredir.

Amilaz: Pankreatitin ilk 12-24 saatinde en yüksek düzeyine kadar yükselir, daha sonra 4 ila 7 gün içinde normal değerlerine iner. Amilaz değerinin 1000 IU seviyesinin üzerine çıkmasının akut pankreatit için tanısal olduğu kabul edilmektedir.

Lipaz: Kan lipaz düzeyindeki ileri derecede artış pankreatit için patognomonik kabul edilir.

Akut pankreatitte toraks grafisinde solda, bazal atelektazi, diafragma yükselmesi ve plevral effüzyon saptanabilir. Pankreasın enflamasyonunun oluşturduğu lokal ileus ile duodenumda hava görüntüsü, jejunumda gaz gölgesinin olduğu “sentinel loop” ve kolonda sol tarafta hava yokken sağda geniş kolonik gazın olduğu  “cut-off” belirtileri görülebilir.

Ultrasonografi

Yararlı ve non-invaziv bir yöntemdir.

Bilgisayarlı tomografi (BT)

Teşhise giden yolda en değerli görüntüleme yöntemlerinden biridir.

Manyetik Rezonans (MR)

MR bir diğer görüntüleme yöntemidir.

ERCP

Kendisi pankreatit nedeni olabilen ERCP, pankreatit görüntülemesinde çoğu zaman hekimler tarafından sakınılan bir yöntem olmuştur. Ancak hastalığın önemli bir nedeni olan safra taşlarının değerlendirilmesi ve koledok taşlarının temizlenmesinde ERCP değeri tartışılmaz bir yöntemdir.

Tablo 1: RANSON KRİTERLERİ

(SAFRA TAŞI PANKREATİTİ)

BAŞVURUDA

•       YAŞ >70

•       LÖKOSİT >18000/mm3

•       KAN ŞEKERİ >220mg/dl

•       SERUM LDH >400 IU/dl

•       AST >250 U/dl

İLK 48 SAAT İÇİNDE

•       HEMATOKRİT DEĞERİNİN  %10 ÜZERİNDE AZALMASI

•       BUN >2mg/dl ÜZERİNDE ARTMASI

•       SERUM KALSİYUM DEĞERİNİN <8 mg/dl düşmesi

•       BAZ AÇIĞI >5 mEq/L

•       TAHMİNİ SIVI SEKESTRASYONU  >4 L

RANSON KRİTERLERİ

(SAFRA TAŞI PANKREATİTİ DIŞINDAKİLER)

BAŞVURUDA

•       YAŞ >55

•       LÖKOSİT >16000/mm3

•       KAN ŞEKERİ >200mg/dl

•       SERUM LDH >350 IU/dl

•       AST >250 U/dl

İLK 48 SAAT İÇİNDE

•       HEMATOKRİT DEĞERİNİN  %10 ÜZERİNDE AZALMASI

•       BUN >5mg/dl ÜZERİNDE ARTMASI

•       SERUM KALSİYUM DEĞERİNİN <8 mg/dl düşmesi

•       BAZ AÇIĞI >4 mEq/L

•       TAHMİNİ SIVI SEKESTRASYONU  >6 L

•       ARTERYEL Pa O2 <60 torr

 

Hastalığın şiddetini saptamak için çeşitli skorlama sistemleri önerilmiştir.

AKUT PANKREATİTİN KOMPLİKASYONLARI

Lokal Komplikasyonlar

Pankreas Psödokisti

Pankreas psödokisti (PP), akut pankreatit, kronik pankreatit veya pankreas travması sonucu gelişen, fibröz bir doku veya granülasyon dokusuyla çevrili ve içi pankreas sıvısıyla dolu yapıdır. PP’lerde spontan gerileme ilk altı hafta içinde görülebilmektedir. 6 haftalık sürede gerilemeyenler veya çapı 6 cm’yi aşan PP’ler, pankreas kanalında patolojilerin (darlık, taş, rüptür vs.) veya çoklu PP varlığı sayılabilir.

PP’lerin dekompresyonunda üç farklı tedavi yöntemi seçilebilir: invaziv radyolojiyle eksternal, endoskopik ve cerrahi yöntemlerle internal drenaj.

PP tedavisinde halen en yaygın uygulanan tedavi yöntemi cerrahi internal drenajdır. Yerleşimine göre PP mide, duodenum veya jejunuma anastomoze edilebilir; kuyruk yerleşimli veya pankreas kanal tıkanıklığı olan kistlerde distal pankreatektomi de uygulanabilir.

Pankreas Apsesi

Pankreas apsesi genellikle PP’nin veya nekrozun enfekte olması sonucu ortaya çıkmaktadır .

Pankreas apsesi tedavisinde drenaj şarttır. Bu amaçla perkütan, endoskopik veya cerrahi yöntemlerden biri seçilebilir.

Kanama

Akut pankreatitin yaşamı tehdit edici komplikasyonlarından biri kanamadır. Akut pankreatite bağlı gelişen nekroz, apse veya psödokist çevredeki damarlarda hasara neden olabilir ve %1.2-14.5 arasında değişen oranlarda ölümcül kanamalara yol açabilir.

Şoktaki bir hastada veya invaziv radyolojik tedavi olanağının bulunmadığı koşullarda uygun tedavi cerrahidir. Cerrahi tedavide çeşitli hemostaz teknikleri ve packing uygulanabilir.

Sinistral Portal Hipertansiyon ve Gastrointestinal Kanama

Akut pankreatitin lokal komplikasyonlarından biri splenik ven trombozu (SVT) ve buna bağlı gelişen sinistral portal hipertansiyondur. SVT nedeniyle gelişen özefagus ve mide varisleri gastrointestinal kanamalara yol açabilir. Bu komplikasyonun tedavisinde endoskopik skleroterapi veya bant ligasyonu uygulanabilir.

Pankreas Kanalı Darlığı

Pankreas kanalı akut pankreatitin iyileşme sürecinde doku hasarının fibrozis ile iyileşmesi sonucu ortaya çıkabilir ve sonucunda tekrarlayan karın ağrısı, hiperamilazemi ve distal kanal genişlemesine neden olabilir .

Mide Çıkışı ve Bağırsak Tıkanıklığı, Bağırsak Perforasyonu

Şiddetli akut pankreatitli hastaların yaklaşık %10’unda mide çıkışındaki tıkanmaya bağlı olarak şiddetli kusmalar ve yüksek miktarda nazogastrik drenaj görülebilir.

Sistemik komplikasyonlar

Solunum yetersizliği akut pankreatitin önemli komplikasyonlarındandır ve mortalitenin en az üçte birinden sorumludur.

Akut pankreatitin seyri sırasında bazı kardiyovasküler değişiklikler ve sorunlar beklenir.

Akut pankreatit sırasında olguların bir bölümünde sarılık gelişir.

Akut pankreatit sırasında etkilenen gastrointestinal sistemin önemli bir belirtisi ileustur.

Akut pankreatitte oligüri ve anüriyle giden renal komplikasyonlar görülebilir.

Multi-Organ Yetersizliği (MOF) akut pankreatit hastalığının seyrinde olguların yaklaşık %20 oranında görülen bir komplikasyondur.

TEDAVİ:

MEDİKAL TEDAVİ

Klinik veriler ve laboratuar tetkikleri ile teşhisin doğrulanmasını takiben akut pankreatit hastalarına öncelikle uygulanacak tedavi, medikal tedavidir. Hastaların tümünde standart tedavi intravenöz sıvı resüsitasyonu, elektrolit replasmanı ve analjezik tedavisini içerir.

Geçtiğimiz 20 yıl içerisinde nekrotizan pankreatitte uygulanan ameliyatlar nekrozektomi ve drenaj, “ second – look” laparotomiler, nekrozektomi ve packing veya postoperativ lavaj işlemleri olarak sayılabilir.